INFORMAÇÕES BÁSICAS PARA SE MONTAR UM RELATÓRIO DE CLÍNICAS MÉDICA

Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. Sexo......... Hora............Diagnóstico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº ...............

Consciente, confuso, Calmo ou agitado,

Hidratado ou desidratado, Hipocorado ou corado,

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão.

Extremidades frias ou aquecidas.

Acamado ou em repouso no leito, Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda.

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianótico ou cianótico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere

Anotar se mantém venoclise

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém catéter ou máscara de oxigênio ou está em nebulização continua

Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e débito

Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Usar caneta vermelha à noite.

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão.
Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração.
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.