MORTALIDADE MATERNA

Na América Latina, o Brasil é o quinto país com maior índice de mortalidade materna, estimada em 134 óbitos para 100.000 nascidos vivos.

ABORTAMENTO

 Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação, e o processo de eliminação deste produto da concepção é chamado de aborto. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana; e tardio, quando entre a 13ª e 22ª semanas.

TIPOS DE ABORTOS

 Ameaça de aborto – situação em que há a probabilidade do aborto ocorrer. Geralmente, caracteriza-se por sangramento moderado, cólicas discretas e colo uterino com pequena ou nenhuma dilatação;

 Espontâneo – pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subsequente desenvolvimento de defeitos no feto e placenta. Dependendo da natureza do processo, é considerado:

Evitável – o colo do útero não se dilata, sendo evitado através de repouso e tratamento conservador;

 Inevitável – quando o aborto não pode ser prevenido, acontecendo a qualquer momento. Apresenta-se com um sangramento intenso, dilatação do colo uterino e contrações uterinas regulares. Pode ser subdivido em aborto completo (quando o feto e todos os tecidos a ele relacionados são eliminados) e aborto incompleto (quando algum tecido permanece retido no interior do útero);

 Habitual – quando a mulher apresenta abortamentos repetidos (três ou mais) de causa desconhecida;

 Terapêutico – é a intervenção médica aprovada pelo Código Penal Brasileiro (art. 128), praticado com o consentimento da gestante ou de seu representante legal e realizado nos casos em que há risco de vida ou gravidez decorrente de estupro;

 Infectado – quando ocorre infecção intra-útero por ocasião do abortamento. Acontece, na maioria das vezes, durante as manobras para interromper uma gravidez. A mulher apresenta febre em grau variável, dores discretas e contínuas, hemorragia com odor fétido e secreção cujo aspecto depende do microrganismo, taquicardia, desidratação, diminuição dos movimentos intestinais, anemia, peritonite, septicemia e choque séptico. Podem ocorrer endocardite, miocardite, tromboflebite e embolia pulmonar;

 Provocado - é a interrupção ilegal da gravidez, com a morte do produto da concepção, haja ou não a expulsão, qualquer que seja o seu estado evolutivo. São praticados na clandestinidade, em clínicas privadas ou residências, utilizando-se métodos anti-higiênicos, materiais perfurantes, medicamentos e substâncias tóxicas. Pode levar à morte da mulher ou evoluir para um aborto infectado;

 Retido – é quando o feto morre e não é expulso, ocorrendo a maceração. Não há sinais de abortamento, porém pode ocorrer mal-estar geral, cefaléia e anorexia.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Controlar os sinais vitais,

Verificando sinais de choque hipovolêmico, mediante avaliação da coloração de mucosas, hipotensão, pulso fraco e rápido, pele fria e pegajosa, agitação e apatia;

Verificar sangramento e presença de partes da placenta ou embrião nos coágulos durante a troca dos traçados ou absorventes colocados na região vulvar (avaliar a quantidade do sangramento pelo volume do sangue e número de vezes de troca do absorvente);

 Controlar o gotejamento da hidratação venosa para reposição de líquido ou sangue; administrar medicação (antibioticoterapia, soro antitetânico, analgésicos ou antiespasmódicos, ocitócicos) conforme prescrição médica; preparar a paciente para qualquer procedimento (curetagem, microcesariana, e outros);

 Prestar os cuidados após os procedimentos pós-operatórios; procurar tranqüilizar a mulher; comunicar qualquer anormalidade imediatamente à equipe de saúde.

PLACENTA PRÉVIA (PP)

 É uma intercorrência obstétrica de risco caracterizada pela implantação da placenta na parte inferior do útero. Com o desenvolvimento da gravidez, a placenta evolui para o orifício do canal de parto. Pode ser parcial (marginal), quando a placenta cobre parte do orifício, ou total (oclusiva), quando cobre totalmente o orifício. Ambas situações provocam risco de vida materna e fetal, em vista da hemorragia, a qual apresenta sangramento de cor vermelho vivo, indolor, constante, sem causa aparente, aparecendo a partir da 22 a semana de gravidez.

PRENHEZ ECTÓPICA OU EXTRA-UTERINA

 Consiste numa intercorrência obstétrica de risco, caracterizada pela implantação do ovo fecundado fora do útero, como, por exemplo, nas trompas uterinas, ovários e outros. Como sinais e sintomas, tal intercorrência apresenta forte dor no baixo ventre, podendo estar seguida de sangramento em grande quantidade. O diagnóstico geralmente ocorre no primeiro trimestre gestacional, através de ultra-sonografia. A equipe de enfermagem deverá estar atenta aos possíveis sinais de choque hipovolêmico e de infecção. A conduta obstétrica é cirúrgica

DOENÇAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
DA GESTAÇÃO (DHEG)

 A hipertensão na gravidez é uma complicação comum e potencialmente perigosa para a gestante, o feto e o próprio recém-nascido, sendo uma das causas de maior incidência de morte materna, fetal e neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar-se de forma leve, moderada ou grave.

FATORES DE RISCO

 Adolescência

Idade acima de 35 anos

Conflitos psíquicos e afetivos

Desnutrição

Primeira gestação

História familiar de hipertensão

Diabetes mellitus

Gestação múltipla e polidrâmnia

DHEG

 PRÉ-ECLAMPSIA- Conceitua-se como o aparecimento de hipertensão arterial ( 140x90 mmHg) acompanhada de proteinúria (300mg) em urina 24h em gestação acima de 20 semanas, podendo haver ou não edema.

CLASSIFICAÇÃO

PRÉ- ECLAMPSIA LEVE -Aumento moderado da PA (140x90mmHg); Proteinúria; Discreto edema.

 PRÉ- ECLAMPSIA GRAVE- PA persistente ≥ 160x110mmHg; Proteinúria 24h ≥ 2g em 24h; Oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/h); Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dia; Sinais de encefalopatia hipertensiva; Sinais de insuficiência cardíaca; Plaquetopenia (< 100.000 /mm3); Aumento de enzimas hepáticas e de bilirrubinas; Presença de oligoâmnio; Evidência clínica e/ou laboratorial

ECLAMPSIA-É o aparecimento de convulsões seguidas ou não de coma em gestantes com pré-eclâmpsia, não devido à doença neurológica coincidente.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Dieta hipossódica;

Manter repouso relativo em decúbito lateral esquerdo;

Controle de PA;

 Controle de diurese a cada 24h;

 Controle de peso;

 Manter acesso venoso periférico;

Atentar para sinais de escotomas cintilantes e visão turva, cefaléia ,edema papilar e nível de consciência.

SOFRIMENTO FETAL AGUDO (SFA)

 O sofrimento fetal agudo (SFA) indica que a saúde e a vida do feto estão sob risco, devido à asfixia causada pela diminuição da chegada do oxigênio ao mesmo, e à eliminação do gás carbônico.

 As trocas metabólicas existentes entre o sangue materno e o fetal, realizadas pela circulação placentária, são indispensáveis para manter o bem-estar do feto. Qualquer fator que, por um período provisório ou permanente de carência de oxigênio, interfira nessas trocas será causa de SFA.

 O sofrimento fetal pode ser diagnosticado através de alguns sinais, como freqüência cardíaca fetal acima de 160 batimentos ou abaixo de 120 por minuto, e movimentos fetais inicialmente aumentados e posteriormente diminuídos.

 Cuidados de Enfermafem: o profissional de enfermagem deve estar atento aos níveis pressóricos da gestante, bem como aos movimentos fetais. Nas condutas medicamentosas, deve atuar juntamente com a equipe de saúde

 

PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADO

 Até o século XVIII, as mulheres tinham seus filhos em casa; o parto era um acontecimento domiciliar e familiar. A partir do momento em que o parto tornou-se institucionalizado (hospitalar) a mulher passou a perder autonomia sobre seu próprio corpo, deixando de ser ativa no processo de seu parto.

PAPEL DA ENFERMAGEM

 Nós, profissionais de saúde, devemos entender que o parto não é simplesmente “abrir uma barriga”, “tirar um recém-nascido de dentro”, afastá-lo da “mãe”para colocá-lo num berço solitário, enquanto a mãe dorme sob o efeito da anestesia.

A enfermagem possui importante papel como integrante da equipe, no sentido de proporcionar uma assistência humanizada e qualificada quando do parto, favorecendo e estimulando a participação efetiva dos principais atores desse fenômeno – a gestante, seu acompanhante e seu filho recém-nascido.

ADMITINDO A PARTURIENTE

 O atendimento da parturiente na sala de admissão de uma maternidade deve ter como preocupação principal, uma recepção acolhedora à mulher e sua família, informando-os da dinâmica da assistência na maternidade e os cuidados pertinentes a esse momento: acompanhá-la na admissão e encaminhá-la ao pré-parto; colher os exames laboratoriais solicitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso não os tenha realizado durante o pré-natal); promover um ambiente tranqüilo e com privacidade; monitorar a evolução do trabalho de parto, fornecendo explicações e orientações.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PERIODOS DO TRABALHO DE PARTO

 DILATAÇÃO : estimular a mulher adotar posições alternativas como ficar de cócoras, de joelho sobre a cama ou deambular. Essas posições, desde que escolhidas pela mulher, favorecem o fluxo de sangue para o útero, tornam as contrações mais eficazes, ampliam o canal do parto e facilitam a descida do feto pela ação da gravidade. A mulher deve ser encorajada e encaminhada ao banho de chuveiro, bem como estimulada a fazer uma respiração profunda, realizar massagens na região lombar – o que reduz sua ansiedade e tensão muscular - e urinar, pois a bexiga cheia dificulta a descida do feto na bacia materna.

O controle dos sinais vitais maternos é contínuo e importante para a detecção precoce de qualquer alteração. A verificação dos sinais vitais pode ser realizada de quatro em quatro horas.

 O toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra ou enfermeira, e tem a finalidade de verificar a dilatação e o apagamento do colo uterino, visando avaliar a progressão do trabalho de parto. Para a realização do procedimento, o profissional de enfermagem deve preparar o material necessário para o exame, que inclui luvas, gazes com solução anti-séptica e comadre. A prévia antissepsia das mãos é condição indispensável para o exame

 EXPULSÃO: o tecnico de enfermagem deve encaminhar a parturiente à sala de parto, em cadeira de rodas ou deambulando;

 Para que ocorra a expulsão do feto, geralmente são necessárias cinco contrações num período de 10 minutos e com intensidade de 60 segundos cada. O profissional de enfermagem deve orientar que a parturiente faça respiração torácica (costal) juntamente com as contrações, repousando nos intervalos para conservar as energias.

 Com a saída da cabeça e ombros, o corpo desliza facilmente, acompanhado de um jato de líquido amniótico. Sugere-se acomodar o recém-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou permitir que a mãe o faça, se a posição do parto favorecer esta prática. Neste momento, o profissional de enfermagem deve estar atento para evitar a queda do recém-nascido.

  É importante manter o recém-nascido aquecido, cobrindo-o com um lençol/campo – o que previne a ocorrência de hipotermia. A mulher deve ser incentivada a iniciar a amamentação nas primeiras horas após o parto, o que facilita a saída da placenta e estimula a involução do útero, diminuindo o sangramento pós-parto.

 DEQUIDAÇÃO: o profissional de enfermagem deve verificar a tensão arterial da puérpera, identificando alterações ou não dos valores que serão avaliados pelo médico ou enfermeiro.

 Antes de transferir a puérpera para a cadeira ou maca, deve-se, utilizar luvas estéreis, realizar antissepsia da área pubiana, massagear as panturrilhas, trocar a roupa e colocar um absorvente sob a região perianal e pubiana. Caso o médico ou enfermeiro avalie que a puérpera esteja em boas condições clínicas, será encaminhada, juntamente com o recém-nascido, para o alojamento conjunto -acompanhados de seus prontuários, prescrições e pertences pessoais

GREENBERG

 Corresponde às primeiras duas horas após o parto, fase em que ocorre a loquiação e se avalia a involução uterina e recuperação da genitália materna. É considerado um período perigoso, devido ao risco de hemorragia; por isso, a puérpera deve permanecer no centro obstétrico, para criterioso acompanhamento

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DURANTE O PARTO CESÁREO

O parto cesáreo ou cesariana é um procedimento cirúrgico, invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza-se uma incisão no abdome e no útero, com exposição de vísceras e perda de sangue, por onde o feto é retirado.

ANESTESIAS MAIS UTILIZADAS

 Nesta intervenção cirúrgica, as anestesias mais utilizadas são a raquidiana e a peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Anestesia Raquidiana: tem o inconveniente de apresentar como efeito colateral cefaléia intensa no período pós-anestésico, como prevenção, deve-se manter a puérpera deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando-a para que não eleve a cabeça e estimulando-a à ingestão hídrica,

 Anestesia Peridural: é mais empregada, porém demora mais tempo para fazer efeito e não leva à perda total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o movimento das pernas, como vantagem, não produz o incômodo da dor de cabeça.

 

PUERPÉRIO E SUAS COMPLICAÇÕES

 O período puerperal é uma fase de grande estresse fisiológico e psicológico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condições desencadeadas pelo nascimento podem causar complicações, sua prevenção é o objetivo principal da assistência a ser prestada.

CLASSIFICAÇÃO DO PUERPÉRIO

De acordo com as alterações físicas, o puerpério pode ser classificado em quatro fases distintas:

 Imediato- primeiras 2 horas pós-parto

 Mediato- da 2ª hora até o 10º dia pós-parto

 Tardio- do 11º dia até o 42º dia pós-parto

Remoto- do 42º dia em diante

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Monitorar os sinais vitais da puérpera, bem como orientá-la sobre a técnica correta de lavagem das mãos e outras que ajudem a evitar a propagação das infecções. Além disso, visando evitar a contaminação da vagina pelas bactérias presentes no reto, a puérpera deve ser orientada a lavar as regiões da vulva e do períneo após cada eliminação fisiológica, no sentido da vulva para o ânus.

 Para facilitar a cicatrização da episiorrafia, deve-se ensinar a puérpera a limpar a região com antisséptico, bem como estimular a ingesta hídrica e administrar medicação, conforme prescrição, visando diminuir seu mal-estar e queixas álgicas. Nos casos de curetagem, preparar a sala para o procedimento.

 Caso haja suspeita de hemorragia, o profissional de enfermagem deve avisar imediatamente a equipe, auxiliando na assistência para reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade de choque hipovolêmico.

 Deve, ainda, providenciar um acesso venoso permeável para a administração de infusão e medicações; bem como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do útero, massageando-o suavemente para estimular as contrações, colher sangue para exames laboratoriais e prova cruzada, certificar-se de que no banco de sangue existe sangue compatível (tipo e fator Rh) com o da mulher - em caso de reposição - e preparar a puérpera para a intervenção cirúrgica, caso isto se faça necessário.

 Complementando esta avaliação, também há verificação dos sinais vitais, considerando-se que a frequência cardíaca diminui para 50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias após o parto, em vista da redução no volume sanguíneo.

 Uma taquicardia pode indicar perda sanguínea exagerada, infecção, dor e até ansiedade. A pressão sanguínea permanece estável, mas sua diminuição pode estar relacionada à perda de sangue excessivo e seu aumento é sugestivo de hipertensão. É também importante observar o nível de consciência da puérpera e a coloração das mucosas.

 Outros cuidados adicionais são: observar o períneo, avaliando a integridade, o edema e a episiorrafia; aplicar compressas de gelo nesta região, pois isto propicia a vasoconstrição, diminuindo o edema e hematoma e evitando o desconforto e a dor; avaliar os membros inferiores (edema e varizes) e oferecer líquidos e alimentos sólidos à puérpera, caso esteja passando bem.