Assistência de enfermagem - Exame físico com ênfase nas anotações de enfermagem

Assistência de enfermagem - Exame físico com ênfase nas anotações de enfermagem

Desde 1979, WANDA DE AGUIAR HORTA, enfermeira, fundamentou a TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS e dividiu os cuidados de enfermagem em:

—  Histórico de enfermagem, Diagnóstico de enfermagem, Plano Assistencial, Plano de cuidado, Evolução de enfermagem, Prognóstico de enfermagem

Desde então, a enfermagem vem sofrendo reformulações nos seus cuidados.

SAE - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Segundo ARAÚJO et al, 1996, SAE é definida como um método para a organização e prestação dos cuidados de enfermagem, constituído por cinco fases:

—  Histórico de enfermagem, Diagnóstico de enfermagem, Planejamento, Implementação, Evolução de enfermagem.

A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro.

EVOLUÇÃO E ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1.       EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Evolução de Enfermagem tem como definição um registro feito única e exclusivamente pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente, desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes (COREN, 1999).

Para Horta (1979) a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados.

Segundo Horta (1979) e Campedelli et al (1989) a evolução de enfermagem deve conter a seguinte ordem:

—  Data, hora, tempo de internação,

—  Motivo da internação

—  Diagnóstico médico

—  Discriminação sequencial do estado geral do paciente seguindo a ordem do exame físico

—  Descrição dos procedimentos invasivos realizados

—  Descrição dos cuidados prestados aos clientes e apoio psicológico

—  Descrição das eliminações e secreções

—  E ao final assinatura do enfermeiro e número do registro no conselho de classe.

Ana Paula Boaventura (2009) realizou algumas observações atuais sobre a evolução e anotação de enfermagem:

 “ Na prática existe uma grande dificuldade dos profissionais de enfermagem realizarem a evolução de enfermagem que na maioria das vezes se confunde com as anotações de enfermagem.”

“Atualmente é visto o desuso da evolução de enfermagem principalmente na descrição sequencial do exame físico que está sendo substituído por instrumentos específicos tipo check-list que são preenchidos diariamente”.

Ex.: Evolução de Enfermagem

1. Puérpera no ­­­­___ dia de pós parto cesáreo / normal,  imediato ( 0 a 10 dias)/ tardio (11 a 45 dia)/ remoto (além do 45 dia),
2.  calma /agitada, lúcida-orientada/desorientada, encontrado no leito em decúbito dorsal / deambulando
3.  Ao exame: eupneica / dispneica, normotensa/hipertensa/ oscilação de PA, com episódios de hiperglicemia e hipoglicemia, mucosas oculares normocrômica/hipocrômica, escleróticas anictéricas/ictéricas, pele com turgor e elasticidade mantidas, extremidades aquecidas e perfundidas
4.  Aceitando bem a dieta (aceita parcialmente, refere inapetência)
5.  Refere eliminações intestinais e diurese com normalidade/ anormalidade
6.  Uso de AVP em MSE/D, curativo em região pélvica limpo e seco / ou pontos íntegros e secos sem sinais flogísticos,  Em uso de sonda de Foley drenando ____  de urina com aspecto normal, sonda nasoenteral para gavagem, solução padrão).
7.  tórax simétricos / assimétricos, mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas), mamilos protusos , comprido, planos, invertidos), mamas  com presença de    colostro,  abdome globoso e rígido devido ao globo de PINARD (normotenso, doloroso à palpação), involução uterina __cm abaixo da cicatriz umbilical,  lóquios rubros fisiológicos (aumentados, diminuídos, quantidade moderada) com odor característico (inodoro, fétido),      episiorrafia sem sinais flogísticos (com hematoma, com secreção, deiscência), genitália íntegra com presença de loquiação  fisiológica normal / loquiometria. MMSS, MMII sem presença de edema,
8.  Sem queixa no momento.
9.  Administrado medicação
10.  Segue sob os cuidados e observação da equipe de enfermagem.

2.       ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

As anotações de enfermagem devem conter frases curtas, informações objetivas do cuidado, sinais e sintomas dos pacientes, ação e efeito das intervenções, sempre precedidos de data e hora em que foram realizados os cuidados e proceder sempre a assinatura e o número do registro no conselho de classe (COREN, 2000).

Anotação	Evolução
Dados brutos	Dados analisados.
Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem).	Elaborada apenas pelo enfermeiro.
Referente apenas a um momento.	Referente a um período de 24 h.
Dados pontuais.	Dados processados e contextualizados.
Registra uma observação.	Registra a reflexão e análise de dados.

2.1 Regras para elaboração da Anotação de Enfermagem

1.     Certifique se o nome do paciente está correto.

2.      Caneta azul (diurno) e vermelha (noturno).

3.     Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas.

4.     Quando relatar a fala da paciente colocar entre aspas ou SIC (segundo informações colhidas).

5.      Jamais relatar o que não fez.

6.     Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele.

7. O profissional não deve confiar na memória, logo o registro das informações deve ser anotado imediatamente após a realização do procedimento.

8. Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou;

9. Nunca anote as atividades antes de serem realizadas ou chequem coisas que não fizeram;

10. Quando errar, sublinhe e coloque estre parentes, escreva ERRO , e escreva  o certo em seguida.

11. Os técnicos de enfermagem devem escrever apenas dados que não requeiram aprofundamento científico.

12. Obs.: Ler regras do manual de anotações do COREN- SP

2.2 Roteiro para anotação  de enfermagem – O que anotar ?

Ver apostila do COREN – SP

1. Comportamento e observações relativas ao paciente:

—  Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)

—  Uso de medicações;

—  Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc...)

—  Nível de consciência;

—  Estado emocional;

—  Integridade da pele e mucosa;

—  Hidratação;

—  Aceitação de dieta;

—  Manutenção venóclise;

—  Movimentação;

—  Eliminação;

—  Presença de cateteres e drenos.

2. Cuidados prestados aos pacientes:

—   Mudança de decúbito (posição);

—  Posicionamento no leito ou na poltrona;

—  Banho;

—  Curativos;

—  Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

3. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

—  Repouso;

—  Uso de colete/faixas;

—  Recusa de medicação ou tratamento.

4. Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

—  Alterações do quadro clínico;

—  Sinais e sintomas;

—  Alterações de sinais vitais;

—  Intercorrências com o paciente;

—  Providências tomadas;

—  Resultados

5. Orientações educativas:

—  Nutrição;

—  Atividade física;

—  Uso de medicações.

6. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

—  Acidentes e intercorrências;

—  Recebimento de visitas.

Obs.: As anotações podem  variar de acordo com o setor e tipo de assistência.

7. Tipos de anotação de acordo com as observações:

·         Dieta

Ex.: Em dieta hipocalórica e hipossódica, aceitando parcialmente a dieta, tomou apenas o suco, sem auxílio. Refere  falta  de apetite.

·         Diurese

Ex.: Apresentou um episódio de micção espontânea, 200ml diurese amarelo escuro, com odor fétido, queixa de dor ao urinar.

—  Evacuação

Ex.: Apresentou um episódio de evacuação em pequena quantidade, pastosa, odor característico. Queixa de dificuldade para evacuar.

—  Mudança de decúbito

Ex.: Realizada mudança de decúbito para lateral esquerda às 10:30, sendo protegida região do braço, joelhos e calcâneos com travesseiro.

—  Intercorrências

Ex.: Criança apresentou crise convulsiva no domicílio. Genitora informa que criança está com febre SIC.         Verificado  T: 40º. Comunicado à enfermeira.

—  Higienização, Cuidados com o corpo, Higiene íntima e Higiene oral

Ex.: Realizado banho de leito, com água e sabonete;  realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos MMII e MMSS; apresentado irritação na pele usado pasta d’agua. Feita higiene íntima, lavagem do couro cabeludo; Higiene oral com antisséptico e  observado mucosa oral ressecada, sangramento gengival, língua saburrosa e halitose, feita limpeza de prótese dentária.

—  Curativo

Ex.: Realizado curativo em MIE (pé) , apresentando secreção purulenta, pequena quantidade,  odor fétido , realizado curativo oclusivo com SF 0.9%  e Bactroban conforme prescrição médica.

—  Dreno

Ex.: Em uso de sonda de foley drenando urina com aspecto normal.

—  Acesso venoso periférico

Ex.: Realizado punção venosa no dorso da mão direita, com jelco 22, instalado SF 0,9 % conforme prescrição médica.

—  Dor

Ex.: Refere cefaleia. Realizada medidas de conforto, comunicado ao médico plantonista e administrado medicação analgésica conforme prescrição.

·         Administração de medicamento

Ex.: Administrado dipirona EV, amoxicilina VO conforme prescrição médica.

·         Sinais vitais SSVV e dados antropométricos

Em alguns casos pode ser feito  os dados antropométricos: peso e altura e em crianças perímetro cefálico de acordo com a idade;

Ex.:  T: 37,5ºC, PA: 120/80 mmHg, R: 18mrpm, P: 75bpm

·         Estado geral:

a)       Nível de consciência: Alerta, Sonolência, Torpor, Coma superficial, Coma profundo.

b)        Orientação: calma /agitada, lúcida-orientada/desorientada

c)        Condição de movimentação: encontrado no leito em decúbito dorsal / deambulando/ cadeira de roda e etc.

8. Tipos de anotação de acordo com o processo de internação do paciente na unidade hospitalar:

—  Admissão

—  Pré-operatório

—  Pós-operatório

—  Transferência de unidade ou setor

—  Alta

—  Óbito

Ø  Ex. de anotação de Admissão:

22/11/13 – 08:00 Gestante admitida no pré parto, deambulando, acompanhado de companheiro. Apresentando dor abdominal. SSVV: PA=120/70 mmhg, P=68bpm, R=20mrpm, T=36,5º. Relata ter percebido perda de sangue em pequena quantidade a cerca de 3 horas. Não faz uso de medicação, não refere alergias , não ser tabagista e nem etilista. Realizado AVP em MSE dorso da mão com jelco 22. Orientada quanto aos cuidados no pré parto . Ass: do profissional

11/04/2013 – 10:30hs – Paciente admitido na clinica médica, com diagnostico de AVC, acompanhado pela filha, deambulando e orientado. Trouxe uma sacola plástica contendo roupas: calça preta, uma blusa  vermelha, um par de chinelos, e pertences de higiene pessoal.  Refere hipertensão arterial e faz uso de Captopril 5mg 2 vez ao dia pela manhã.  Nega  diabetes e outras doenças. Não fuma e não ingere bebida alcoólica. Verificados SSVV: PA 140x80mmHg, ,MSD; R=18mov/min, regular e predominantemente abdominal; P=88bpm, rítmico, forte e cheio, T= 36,5ºC; peso corporal 72kg e altura 170cm.

Ø  Ex.: Pré operatório

22/11/13 – 09:00 Encontra-se em jejum desde 23:00, ansiosa e preocupada. Encaminha ao banho de aspersão, feito higiene oral.  Orientada quanto a retirada da prótese. Realizado tricotomia na região pubiana perineal. Relata ser alérgica a iodo. Encaminhado ao banheiro para esvaziamento vesical. Deixa o setor as 09:40 em maca,  em soroterapia no MSE dorso da mão. SSVV: PA=130/90 mmhg, P=70 bpm, T=36º C, R=22mrpm. Ass profissional.

(extraído  Profª. Marilia Cavalcate, UNICENTRO, 2009 )

Ø  Ex.: Pós operatório

22/11/13 – 07:30 - Puérpera no 2º dia de pós parto cesáreo, encontrado no leito em decúbito dorsal, calma, lúcida, orientada, mamas com presença de colostro, curativo em região pélvica limpo e seco, uso de AVP em MSE, Em uso de sonda de Foley drenando 200ml  de urina com aspecto normal, sonda nasoenteral para gavagem, solução padrão. Refere eliminações intestinais e diurese com normalidade. Segue sob os cuidados e observação da equipe de enfermagem.

Ø  Ex.: de anotações de Internamento

03/08/2012 – 9:00horas – Paciente encaminhado ao banho de chuveiro. Realizou a higiene corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 180ml de leite, 50ml de café e 1 pão com manteiga .

04/08/2012 – 10:00horas – Paciente urinou espontaneamente 250ml de urina amarelo claro e odor característico .

04/08/2012 – 11:00horas – Paciente encaminhado para Rx de tórax, de cadeira de rodas, orientado, acompanhado pela aluna Flávia. Encaminhado prontuário do paciente.

04/08/2012 – 16:00horas – Paciente apresentando náuseas. Não foi administrado medicamento no horário das 16horas. Comunicado a enfermeira Kátia.

Ø  Ex.: Alta

10/08/2012- 10:45horas- Paciente saiu de alta acompanhado pela esposa, em cadeira de rodas, orientado. Entregue a esposa uma sacola contendo uma calça preta, uma camisa vermelha, uma par de chinelos e pertences de higiene pessoal. Orientado uso das medicações e orientado para comparecer ao retorno no dia 10/12/12. Encaminhado prontuário e exames complementares para arquivamento.

3. Sequência da anotação para o técnico de enfermagem

•       Data – Hora

•       Dia de internação (DIH)

•       Tipo de tratamento (HD- hipótese diagnóstica)

•       Estado geral: Nível de consciência ,   orientação , condição de movimentação.

•       SSVV por escrito

•       Dieta : tipo, via e aceitação

•       Eliminação : diurese e evacuações

•       Alterações observadas (de acordo com as normas do conselho)

•       Queixas do paciente

•       Procedimentos realizados

•       Carimbo e assinatura

EXAME FÍSICO

O exame físico é o conjunto de técnicas e manobras de alguns profissionais de saúde com o intuito de diagnosticar uma doença ou problemas de funcionalidade, entre outros. Os profissionais de saúde que se utilizam desse instrumento visam a detecção de anormalidades para possíveis intervenções e para prevenção do agravamento do estado do paciente.

O exame físico compreende a inspeção (observar), palpação (sentir), ausculta (escutar) e percussão (produzir sons). (http://pt.wikipedia.org/wiki/Exame_f%C3%ADsico)

O Técnico de enfermagem, pela legislação do conselho, não está apto a realizar a evolução de enfermagem, mas é muito comum encontrar em instituições esse profissional realizando diariamente a evolução.

Em vista dessa realidade, esse profissional deve conhecer o processo de exame físico, pois deve saber as alterações possíveis de ocorrer em um corpo humano.

O Técnico de enfermagem precisa observar essas alterações, pois o profissional deve avisar ao enfermeiro ou médico as alterações no paciente.

Essas observações são realizadas pelo Enfermeiro.

O Técnico de enf. poderá, durante os cuidados ao paciente, realizar observações e informar ao enfermeiro e médico. As anotações devem seguir as normas do conselho.

A sequência lógica do Exame Físico é a seguinte:

Ø Pele; Cabeça e Pescoço; Tórax e pulmões; Mamas; Sistema Cardiovascular; Genitália; Sistema Neurológico; Sistema Musculoesquelético.

Essa sequencia deve ser seguida nas evoluções de enfermagem.

OBSERVAÇÕES PARA O EXAME FÍSICO

1. PELE  (inspecionar)

•     Lesões: úlceras, cicatrizes, ferimento, nódulos, manchas que mudam de cor e ou textura, verrugas, petequeias, equimoses, hematomas, etc.

•      Cor da pele: cianose, palidez, hiperemia.

•      Vascularidade:  má perfusão periférica.

•      Turgor (elasticidade): desidratação, edema (observar localização e extensão).

•     Temperatura: pele fria, umidade (sudorese intensa).

•      Sensibilidade: manchas com ausência de sensibilidade (hanseníase)

2. CABEÇA (inspecionar e palpar)

•     Couro cabeludo: presença de tumorações, nódulos, abaulamento, afundamentos, parasitas, seborréia, queda de cabelo, fontanelas, higiene.

•      Face: simetria, manchas que mudam de cor e ou textura (CA de pele)

•     Olhos: simetria do olhar (assimetria); pupilas (diâmetro, midríase, miose, anisocoria e fotossensibilidade); acuidade visual e campo visual ; conjuntivas  (hiperemia, inflamação e lesão) e escleróticas (hiperemia, icterícia,  pterígio), movimentos oculares (nistagmo – batimentos rápidos); implantação dos cílios (tracoma) e sobrancelha  (madarose – ausência de pelos ), pálpebras (ptose), lacrimejamento uni ou bilateral , exoftalmia (tumores e hipertireoidismo) , enoftalmia ( desidratação).

•      Nariz: batimento de asas, lesões, coriza, congestão nasal.

•      Orelhas: lesões, presença de secreção no conduto auditivo, implantação no RN e acuidade auditiva.

•      Boca e Faringe: lábios, mucosa bucal, língua, faringe, palato: processos infecciosos, fissuras, lesões.

Observar sintomas gerais: mucosas descoradas hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, glossalgia, disfagia, priaprismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries

•      Gengivas e dentes: implantação, lesões (encaminhar ao serviço de odontologia caso haja anormalidades).

•      Movimentos involuntários (convulsão focal), dificuldade para manter a cabeça ereta, equilíbrio;

•       Tamanho e formato (micro ou macrocefalia)

3. PESCOÇO (Inspecionar e palpar)

•       Traquéia:  mobilidade

•        Gânglios cervicais:  edemas.

•        Tireóide:  massas, aumento de volume.

•        Vasos:  pulsação, estase jugular.

•        Movimento: extensão, rotação e inclinação, flexão (rigidez de nuca)

4. TÓRAX E PULMÕES (Inspecionar e palpar)

•       pele, pelos, circunferência, abaulamentos e retrações, manchas, cicatrizes, circulação colateral (veias muito visíveis e palpáveis que chamam a atenção pode ser sinal de tumor de mediastino)

•        Implantação e simetria mamária: nódulos, secreção mamilar;

•        Tórax em Barril: pacientes com DPOC.

•        Tórax em Funil: peito escavado por depressão na porção inferior do externo, comum no raquitismo.

•        Tórax de Pombo: peito carinado - resultado do deslocamento do esterno para frente com aumento do diâmetro ântero-posterior, pode estar presente na Asma.

•        Tórax cifoescoliose: elevação da escápula com a coluna em forma de “S”, ocorre na osteoporose e doença esquelética.

•        Expansão pulmonar, retração ou abaulamento dos espaços intercostais e simetria

•        Frequência respiratória, ritmo (períodos de apneia), esforço respiratório, tiragem intercostal (na expiração: Asma)

•        Respiração paradoxal: na inspiração há expansão de um lado e retração do outro, e na expiração o lado afetado expande e o lado normal retrai: fratura de costela.

Ausculta

•       Murmúrios vesiculares: ausculta normal – resultado da entrada e saída de ar nos pulmões, ouvido em todo campo pulmonar.

•       Roncos: inflamação, excesso de muco ou secreção – característica de sons grosseiros e graves geralmente expiratório, em alguns casos podendo ser inspiratórios, causando alterações na tosse.

•       Estertores ou crepitações (congestão pulmonar): caracterizado por atelectasia, inflamações (pneumonia), excesso de líquido (edema agudo pulmonar, ICC descompensada) e excesso de muco, som descontínuo.

•       Sibilos (asma, DPOC), broncoconstrição ou estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo: som musical agudo contínuo (chiado de gato), geralmente expiratório, em alguns casos podendo também ser inspiratórios.

•        Tosse e expectoração: tempo de duração, aspecto, coloração, quantidade, presença de sangue.

5. ABDÔMEN (Inspecionar e palpar)

O abdômen deve ser separado em quadrantes para melhor identificação do local da queixa.

Hipocôndrio direito, Flanco direito, Fossa ilíaca direita, Região epigástrica, Região mesogástrica e umbilical, Região hipogástrica (baixo ventre), Hipocôndrio esquerdo, Flanco esquerdo, Fossa ilíaca esquerda

•       Pele: lesões (herpes zoster, manchas com ausência de sensibilidade, escabiose, trajeto venoso dilatado).

•        Forma: plano, flácido, globoso, escavado, distendido, ascítico.

•        Simetria: igualdade dos quadrantes (presença de hérnia ou massa).

•        Ausculta: ruído hidro-aéreo (presente, ausente ou aumentado).

•        Percussão: sons timpânicos: gases; sons maciços : órgãos, vísceras com fezes ou líquidos.

•        Palpação: massa, globo vesical, dor à palpação.

6. REGIÃO INGUINAL

Aspecto: lesões, hérnias (com queixa de dor), hiperemia, dor, presença de gânglios, presença de parasitas.

7. GENITAIS FEMININOS

•       Aspecto: lesões, odor, dor às micções, prurido, presença de secreção (esbranquiçada, amarelada, escurecida, incolor).

•        Estar atento às DSTs, uso de preservativo e ultima coleta de C.O..

•        Pelos pubianos: presença de parasitas.

•        Período menstrual: regularidade, volume, odor, coloração, dor.

•        Cólica menstrual: intensidade e sinais/sintomas associados - pele fria, palidez, náuseas, vômitos.

8. GENITAIS MASCULINOS

•       Aspecto: lesões, odor, dor às micções, frequência e duração do tempo miccional, prurido, presença de secreção (esbranquiçada, amarelada, escurecida).

•        Estar atento as DST e uso de preservativo.

•        Bolsa escrotal: edema, hiperemia.

•        Pelos pubianos: presença de parasitas.

9. REGIÃO ANAL E PERINEAL  (Inspecionar)

Integridade, edema, ulcerações, hemorroidas, abscesso, fissuras, fístulas, prolapsos.

Obs.: este procedimento somente deverá ser realizado se a queixa for específica e se o cliente estiver totalmente à vontade para realização do procedimento e não simplesmente ter autorizado por constrangimento. Em situação de recusa do paciente, anotar em prontuário.

10. MEMBROS SUPERIORES

Tônus muscular (diminuído ou ausente), tremores, força (diminuída ou ausente), articulação (edema, dor e rigidez),  lesões, hematomas, petequeias, turgor, hidratação, edemas, perfusão periférica.

11. MEMBROS INFERIORES

•       Tônus muscular (diminuído ou ausente), tremores, força (diminuída ou ausente), coordenação motora, lesões, hematomas, petequeias, turgor, hidratação, edemas, perfusão periférica, articulações (edema, hiperemia, dor, rigidez e alteração da marcha).

 Obs: em pacientes idosos e obesos atentar-se à avaliação dos joelhos.

12. UNHAS

•       Sinais de infecção (abscesso) ou fungos.

•        Baqueteamento dos dedos (extremidades dos dedos com forma de baqueta de tambor): sinal de doença pulmonar com condições hipóxicas crônicas.

13. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Realizar exame neurológico seguindo avaliação da Escala de Glasgow.

Bibliografia:

•       Anotações de enfermagem – Profª. Marilia Cavalcate, UNICENTRO, 2009.

•        Manual de Anotação de Enfermagem – COREN/SP